Szacuje się, że co siódmy człowiek jest bardzo zaniepokojony poddawaniem się zabiegom stomatologicznym, a nawet co dziesiąty przejawia w takich sytuacjach kliniczną reakcję fobiczną. Pomimo postępu w stomatologii problem lęku przed wizytami u dentystów wciąż pozostaje aktualny. Osoby cierpiące na dentofobię najczęściej zgłaszają się do gabinetu stomatologicznego dopiero wtedy, gdy doznania bólowe uniemożliwiają im normalne funkcjonowanie. Problem ten dotyczy ludzi w każdym wieku. Osoby dotknięte tym zaburzeniem wykazują wyraźnie gorszą jakość życia związaną ze zdrowiem jamy ustnej, dobrostanem społecznym i emocjonalnym.

Dentofobia jako rodzaj fobii swoistej

Fobie swoiste należą do grupy zaburzeń lękowych. Wspólnie z zaburzeniem z napadami paniki i zaburzeniem lękowym uogólnionym należą razem do najczęściej spotykanych zaburzeń psychicznych wymienionych w DSM-5 (Morrison, 2014) Pacjenci z fobią swoistą obawiają się konkretnych przedmiotów lub sytuacji. Lęk w izolowanych postaciach fobii można uporządkować według pięciu kategorii: 1) zwierząt, 2) środowiska naturalnego, 3) krwi, zastrzyków i ran, 4) sytuacji, 5) innych bodźców (np. sytuacji, które mogą powodować krztuszenie się lub wymioty). U pacjentów przejawiających to zaburzenie, lęk wytwarzany przez ekspozycję na sytuację fobiczną może przybierać postać napadu paniki lub bardziej uogólnionego doznania lękowego, ale zawsze jest on ukierunkowany na coś konkretnego. Zaburzenie to utrudnia funkcjonowanie człowieka z powodu zachowań unikających, które chory stosuje, aby nie konfrontować się z budzącą lęk sytuacją.

Wyraźny i irracjonalny lęk lub niepokój dotyczący wizyt u dentysty i zabiegów dokonywanych w obrębie jamy ustnej, który prowadzi do ich unikania i jest utrwalony (trwa zwykle 6 miesięcy lub dłużej) określa się mianem dentofobii lub odontofobii.

Aby właściwie zaplanować wdrożenie postępowania terapeutycznego tego problemu, należy wpierw odróżnić to zaburzenie od lęku lub strachu niewpisujących się w kryteria diagnostyczne fobii swoistej. Strach jest normalną reakcją emocjonalną na przedmioty lub sytuacje postrzegane jako naprawdę groźne (Draper, James, 1985). Odczuwanie tej emocji jest częścią naturalnego i potrzebnego systemu alarmowego każdego człowieka, który pozwala mu uniknąć niebezpiecznych sytuacji. Reakcja systemu alarmowego (program „walcz lub uciekaj”) obejmuje aktywację współczulnej części autonomicznego układu nerwowego. Jest to logiczna i właściwa z uwagi na przewidywane skutki reakcja na zagrożenie. Lęk charakteryzuje się podobnymi fizycznymi i behawioralnymi komponentami, jest on związany jednak z antycypacją niebezpieczeństwa nadchodzącego z zewnątrz lub pochodzącego z wnętrza organizmu. W odróżnieniu od strachu jest on procesem niezwiązanym z bezpośrednim zagrożeniem lub bólem. Jest rodzajem niecelowej reakcji mobilizacyjnej organizmu, pojawiającej się nie na widok realnego niebezpieczeństwa, ale spowodowanej myślami, wyobrażeniami, sądami lub słowami innych ludzi (Armfield, 2010). Jedynie w przypadkach, gdy reakcja lękowa jest wyraźna i nieracjonalna, przedmiot lęku niemal zawsze wywołuje natychmiastowy lęk i niepokój, a pacjent wykazuje zachowania unikowe i reakcje te są utrwalone i ingerują w codzienne życie, może być uznana za zaburzenie fobiczne.

Lęk, który odczuwany jest przez pacjenta z dentofobią, jest uporczywy i nieuzasadniony. Nawet wówczas, gdy pacjent uświadamia sobie jego bezpodstawność, nie może się od niego uwolnić, co zaburza jego funkcjonowanie w życiu codziennym (Dubielecka, 2016). Już sama myśl o znalezieniu się w gabinecie stomatologicznym, wywołuje u pacjenta lęk. Z badań wynika, że najczęściej występującą emocją u pacjentów stomatologicznych jest strach (17-50%). Lęk występuje u około 10% badanych. Z kolei dentofobia dotyczy od 3 do 10% pacjentów (w zależności od źródła) (Carter, 2014).

Zarówno silny lęk, jak i dentofobia powodują u pacjenta reakcję unikania wizyt w gabinecie stomatologicznym, co wiąże się ze stałym pogorszeniem stanu zdrowia jego jamy ustnej. Ma dla pacjentów także inne skutki, takie jak uczucie wyczerpania po wizycie u stomatologa, zaburzenia snu, agresja. Ponadto ma także wpływ na wydajność w pracy czy relacje w związkach ze względu na obniżoną samoocenę (Cohen, 2000). Stąd problem leczenia pacjentów z silnym lękiem staje się niezwykle istotny.

Diagnostyka różnicowa

Najważniejszymi diagnozami, istotnymi do uwzględnienia w procesie różnicowania dentofobii, są inne zaburzenia lękowe: zaburzenie lękowe z napadami lęku panicznego, agorafobia, fobia społeczna, pourazowe zaburzenie stresowe, klaustrofobia i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Należy również ocenić, czy dentofobia nie stanowi podkategorii fobii krwi, zastrzyków i ran (BII). Niektórzy badacze (np. De Jongh i in., 1998) twierdzą, że dentofobia powinna być uważana za specyficzną fobię, niezależnie od BII, pomimo podobieństw między tymi fobiami, podczas gdy LeBeau i in. (2010) uzasadniają, że dentofobia jest podtypem fobii BII.

Podejmując decyzje dotyczące diagnozy różnicowej należy zbadać, które bodźce wywołują u pacjenta lęk, z jakiego powodu pacjent czuje się zaniepokojony lub unika sytuacji dentystycznej. Może być również pomocne zbadanie, w jaki sposób doszło u pacjenta do rozwoju zaburzenia (Haukebo, Vika, 2013).

Zespół stresu pourazowego jest jedynym zaburzeniem z powyższej listy, które obejmuje lęk przed tym, co wydarzyło się w przeszłości. Może ono objawiać się trudnościami w podejmowaniu leczenia stomatologicznego w szczególności wówczas, gdy doznana trauma związana jest z okolicą ust, jak w niektórych przypadkach molestowania czy torturowania. W dentofobii, powszechnymi negatywnymi przekonaniami żywionymi przez pacjentów jest to, że ból związany z przeprowadzeniem procedury stomatologicznej będzie nie do zniesienia, podczas siedzenia w fotelu dentystycznym utraci się kontrolę, będzie się zakłopotanym oraz trzeba będzie zmagać się z konsekwencjami błędu popełnionego przez dentystę (De Jongh, Aartman i Brand, 2003). W fobii zastrzyków obawy pacjenta skupiają się na samej iniekcji. Typowe lękowe myśli u pacjentów z tym zaburzeniem to stwierdzenia, że ból będzie nie do zniesienia, z powodu bólu lub iniekcji można umrzeć, popadnie się w obłęd, dozna się uszkodzenia ciała i wreszcie, że ból z iniekcji będzie ciągły (Haukebo, Vika, 2013). Ta fobia różni się od dentofobii tym, że pacjenci będą czuli się dobrze, jeśli leczenie stomatologiczne można będzie wykonać bez konieczności stosowania iniekcji znieczulającej. Lęk w klaustrofobii koncentruje się na przebywaniu w zamkniętej przestrzeni. Stan ten różni się od dentofobii tym, że pacjenci z klaustrofobią poczują się znacznie lepiej, kiedy pozwoli im się odejść z fotela dentystycznego, gdy uznają to za konieczne. Ci pacjenci nie obawiają się typowych bodźców stomatologicznych. W fobii społecznej pacjent będzie bardziej zalękniony oceną osoby dentysty lub pozostałego personelu. Sytuacja związana z leczeniem stomatologicznym może stać się dla takich pacjentów szczególnie kłopotliwa, jeżeli nie będą w stanie spełnić postrzeganych wymagań danej osoby i przykładowo, okażą reakcję lękową. W przypadku zaburzenia lękowego z napadami paniki pacjent będzie bardziej obawiał się doświadczenia niespodziewanego ataku paniki, niemożności ucieczki i/lub wykonania zachowań zabezpieczających, niż typowych bodźców dentystycznych. Jeżeli głównym tematem myśli obsesyjnych pacjenta z OCD jest strach przed zakażaniem, może utrudniać to podjęcie leczenia stomatologicznego. Pacjenci z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym nie obawiają się jednak typowych bodźców związanych z sytuacją stomatologiczną. Zazwyczaj dobrze reagują na leczenie dentystyczne, o ile są przekonani, że nie zostaną zarażeni.

Milgrom i współpracownicy (Milgrom, Weinstein, Heaton, 2009) podzielili pacjentów przejawiających lęk stomatologiczny na cztery grupy w zależności od źródła odczuwanego lęku. Ten system kategoryzowania został określony jako „Seattle System” (Locker, Liddell, Shapiro, 1999). Uwzględnienie tego podziału może być pomocne w konceptualizacji problemu pacjenta zgłaszającego się na terapię oraz zaplanowaniu właściwego planu postępowania terapeutycznego. Pierwszą grupę stanowią pacjenci, u których stymulatorami lęku są specyficzne przedmioty, dźwięki, zapachy występujące w gabinecie stomatologicznym (widok narzędzi, dźwięk maszyny, zapach leków). Leczenie tych osób wymaga stopniowego eksponowania na bodźce budzące lęk przy zachęcaniu do stosowania technik relaksacyjnych w ich trakcie (systematyczna desensytyzacja, o której mowa będzie dalej). Zazwyczaj, gdy pacjent z tej kategorii zbierze odpowiednią liczbę pozytywnych doświadczeń z budzącymi lęk bodźcami, jego poziom lęku maleje. Do drugiej grupy zaliczono pacjentów, u których lęk wynika z braku zaufania do personelu stomatologicznego. Tacy pacjenci uskarżają się na poczucie braku kontroli nad swoim leczeniem, często też w kontakcie ze stomatologiem ujawniają obniżoną samocenę. Osoby z tej grupy zazwyczaj dobrze odpowiadają na przekazywanie im dokładnych informacji na temat planu i przebiegu leczenia i dopytywanie o pozwolenie na wykonanie danej czynności. Trzecią grupę tworzą pacjenci z uogólnionym lękiem „przed dentystą”. Tacy pacjenci odczuwają znaczny niepokój w oczekiwaniu na wizytę u stomatologa i zazwyczaj nie są w stanie zidentyfikować jednego aspektu leczenia, który jest dla nich trudny. Często będą zgłaszać trudności w zasypianiu w nocy poprzedzającej spotkanie i będą czuli się fizycznie i psychicznie wyczerpani po leczeniu. Pacjenci ci zamartwiają się np. samą procedurą, własnym zachowaniem podczas leczenia, tym, czy będą w stanie poradzić sobie z własnym lękiem itp. Oczekują uzyskania pewności zarówno przed, w trakcie jak i po zakończeniu leczenia. W pracy z takimi pacjentami cenne będzie wykorzystanie technik uważności, przekierowywania uwagi na chwile obecną oraz systematycznej desensytyzacji. Do ostatniej grupy zaliczono pacjentów, którzy obawiają się katastrofy. Zakładają oni, że podczas zabiegu może przydarzyć im się jakieś zdrowotne powikłanie, na przykład atak serca. Ci pacjenci często zgłaszają uczulenie lub „złą reakcję” na środki znieczulające, szczególnie te zawierające adrenalinę lub podobny środek zwężający naczynia. Mogą również zgłaszać obawy przed uduszeniem się wówczas, gdy wiele instrumentów umieszczonych jest w ich ustach jednocześnie. Pacjenci Ci, odczuwając objawy pobudzenia autonomicznego układu nerwowego, pozostające w związku ze zwiększonym poziomem adrenaliny (np. kołatanie serca, duszności), mogą je interpretować jako alergię na znieczulenie. Przy kolejnej wizycie, gdzie stosowane jest znieczulenie, pacjent może antycypacyjnie odczuwać zwiększony niepokój w oczekiwaniu na kolejną „reakcję”. Pacjenci Ci często będą prosić dentystę o zaniechanie stosowania środków znieczulających, co może prowadzić do zwiększenia odczuwanego bólu podczas zabiegu. Dla tego typu pacjentów kluczowe jest zbadanie ich historii medycznej (ewentualne rozważenie czy wskazane jest skierowanie do alergologa), zapewnienie psychoedukacji na temat fizjologicznej reakcji lękowej i przeprowadzenie stopniowej ekspozycji. Po wyjaśnieniu związku między lękiem i objawami autonomicznymi, lekarz może następnie zaoferować pacjentowi wstrzyknięcie małej ilości środka znieczulającego z epinefryną, aby zobaczyć, jak czuje się pacjent. Jeżeli pacjent odczuwa zwiększone autonomiczne pobudzenie, terapeuta lub lekarz powinien zachęcać go do skorzystania z technik relaksacyjnych, aby zwolnić częstość akcji serca i uspokoić oddech. Kiedy taki pacjent uczy się kontrolować swoje autonomiczne pobudzenie, jego lęk ulega obniżeniu. U pacjentów, którzy boją się zadławienia lub duszności, również stosuje się stopniowe wprowadzanie budzących lęk bodźców w stanie relaksu – w tym wypadku skupienie się na tym, aby pacjent ćwiczył oddychanie i połykanie mając w ustach narzędzie dentystyczne.

Narzędzia oceny dentofobii

Każda ocena dentofobii, oprócz uwzględnienia możliwych diagnoz różnicowych, powinna obejmować ocenę nasilenia przeżywanego przez pacjenta lęku. Oprócz wywiadu klinicznego, pomocnymi narzędziami dla terapeuty mogą okazać się ustrukturyzowane wywiady kliniczne (jak np. SCID-1), behawioralne testy unikania oraz skale kwestionariuszowe. Do skal najczęściej używanych u dorosłych pacjentów należą: Corah Dental Anxiety Scale – DAS (4 pytania), Modified Dental Anxiety Scale – MDAS (5 pytań), Dental Fear Assessment Scale – DFAS (31 pytań), Kleinknecht Dental Fear Scale – DFS (20 pytań).

MDAS (Modified Dental Anxiety Scale), to krótki, składający się z 5 pytań kwestionariusz. Pacjent ma do wyboru jedną z 5 możliwych odpowiedzi na każde pytanie. Otrzymane wyniki pozwalają lekarzowi lub klinicyście na obiektywną ocenę lęku stomatologicznego u pacjenta i dzięki temu ułatwiają skuteczne leczenie (Dubielecka, 2016). Ustalono, że wynik powyżej 19 punktów w skali MDAS kwalifikuje pacjenta do leczenia psychologicznego. Lekarz stomatolog może z powodzeniem prowadzić leczenie u pacjentów z lękiem na poziomie mniejszym od tego wynika, jeśli będzie potrafił zastosować o swoich pacjentów odpowiednie techniki, bazujące na technikach terapii poznawczo-behawioralnej (John, 2013).

Zastosowanie skali MDAS w gabinecie stomatologicznym daje lekarzowi możliwość szybkiej i obiektywnej oceny występowania i stopnia nasilenia lęku stomatologicznego u pacjenta. Ułatwia planowanie leczenia i wybór metody postępowania terapeutycznego (Dubielecka, 2013).

Czynniki etiologiczne i podtrzymujące w dentofobii

Dentofobię uważa się za zaburzenie wieloprzyczynowe i na ogół postrzega się je w ramach modelu biopsychospołecznego, zakładającego interakcję pomiędzy czynnikami genetycznymi, środowiskowymi i osobistymi (Willumsen, Haukebo, Raadal, 2013). Uważa się, że fobia ta przynajmniej częściowo może wynikać ze zjawisk związanych z ewolucyjnym rozwojem gatunku ludzkiego. Zgodnie z koncepcją ewolucyjną, obawiamy się przede wszystkim tych bodźców, które stanowiły zagrożenie dla przetrwania naszego gatunku. Bodźce znajdujące się w środowisku gabinetu dentystycznego same w sobie nie reprezentują bodźców, które stanowiły zagrożenie w historii ludzkiej ewolucji. Jednakże sytuacja leczenia stomatologicznego wiąże się z obecnością ostrego przedmiotu powodującego ból, stosowaniem przymusu oraz brakiem kontroli nad bodźcem awersyjnym, a czynniki te mogą wiązać się z genetyczną podatnością na lęk (Willumsen, Haukebo, Raadal, 2013). Można zatem stwierdzić, że sytuacja leczenia dentystycznego jest szczególnie podatna na proces klasycznego warunkowania.

Teorie behawioralne zakładają, że zaburzenia lękowe powstają w wyniku warunkowania klasycznego, warunkowania instrumentalnego lub poprzez modelowanie (obserwowanie reakcji i wzorów zachowań rodziców i innych osób znaczących).

Dentofobia może zostać nabyta poprzez warunkowanie klasyczne, które polega na tym, że człowiek zaczyna kojarzyć obiekt wywołujący lęk (dentystę, środowisko gabinetu stomatologicznego) z niebezpieczeństwem, bólem, strachem. Niezliczone eksperymenty psychologiczne na temat fobii wykazały, że reakcje lękowe łatwo wywołać za pomocą obojętnych uprzednio bodźców, jeżeli powiąże się je z awersyjnymi wydarzeniami. Jeśli pierwsze wizyty u dentystów nie są dla pacjenta przyjemne, to w przyszłości mogą one zostać skojarzone z negatywnymi odczuciami i lękiem. Badania pokazują, że najczęściej lęk przed lekarzem dentystą i zabiegami stomatologicznymi wynika ze złych doświadczeń pacjenta (Dubielecka, 2013). Po uniknięciu bodźca wywołującego lęk pojawia się uczucie ulgi, co powoduje wzmocnienie reakcji unikania tego obiektu w przyszłości – zgodnie z założeniami warunkowania instrumentalnego (Popiel, Pragłowska, 2008).

Badania psychologiczne pokazują również, że doznane bezpośrednie urazy, przykre doświadczenia, nie są jedyną przyczyną irracjonalnych lęków przed dentystą. Jak się okazuje ludzie uczą się często fobii poprzez modelowanie. Źródłem urazów przed dentystą może więc być samo oglądanie wizyty i człowieka, który panicznie boi się zabiegu.

Teorie poznawcze koncentrują się na wyjaśnianiu zależności między myślami a zachowaniami i emocjami. Dowody zebrane przez badaczy sugerują, że to, jak osoba spostrzega bodźce znajdujące się w środowisku dentystycznym jest ważnym determinantem dentofobii (Armfield, 2006). W sytuacji leczenia stomatologicznego istnieje wiele potencjalnych negatywnych interpretacji, które mogą prowadzić do przeżywania lęku. Badania wykazały, że wielu pacjentów wykazuje negatywną reakcję poznawczą związaną z postrzeganym bólem, znieczuleniem w iniekcji, możliwością wystąpienia alergii na środki znieczulające, zadławieniem się, zakrztuszeniem, omdleniem, ośmieszeniem się, doznaniem ataku paniki, czy wysokimi i nieprzewidzianymi kosztami leczenia (Dubielecka, 2016). Pacjenci stomatologiczni bardzo często przejawiają także przekonanie, że niewiele mogą zrobić z dyskomfortem pojawiającym się w trakcie wizyt. To przekonanie o braku kontroli często prowadzi ich do doświadczania lęku, a najczęściej dotyczy to osób, które cechują się wysoką potrzebą kontroli (Infurna, Reich, 2017).

Willumsen, Haukebo i Raadal (2013) zaproponowali trójczynnikowy model etiologii dentofobii i lęku stomatologicznego, uwzględniający czynniki osobiste, społeczne oraz związane ze środowiskiem gabinetu dentystycznego. Czynniki osobiste to indywidualne cechy pacjenta, które powodują, że jest on mniej lub bardziej podatny na rozwój dentofobii. Wśród tych czynników uwzględnia się takie cechy, jak płeć, temperament oraz pewne cechy osobowości. Wydaje się, że kobiety są bardziej podatne na rozwój dentofobii, choć dane w tym zakresie nie są jednoznaczne. Generalnie kobiety częściej zgłaszają fobie proste (2:1) niż mężczyźni. W przypadku dentofobii, niektórzy badacze potwierdzili takie obserwacje (Moore, 1991), w niektórych natomiast takiej współzależności nie wykazano (Dubieniecka, 2016). Wymiary temperamentu, które w badaniach okazały się być związane z problemem dentofobii, to nieśmiałość, negatywna emocjonalność, aktywność i impulsywność (Stenebrand i wsp. 2012). Spośród cech osobowości, których przejawianie bardziej predysponuje do rozwoju dentofobii, wymienia się wysoki poziom neurotyzmu i niski poziom ekstrawersji (Hagglin i in., 2001). Dentofobia okazała się również związana z zaburzeniami neuropsychiatrycznymi u dzieci u młodzieży, np. zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem równowagi (ADHD), autyzmem, zespołem Aspergera, zespołem Tourette’a (Klingberg, Broberg, 2007). Niektórzy pacjenci wykazują się większą podatnością na lęk z innych powodów, np. mają historię traumatycznych doświadczeń z poczuciem braku kontroli w tych sytuacjach. To może zwiększyć ich podatność na lęk w sytuacji leczenia stomatologicznego. Osoby, które doświadczyły tortur (Singh i in., 2008) i wykorzystywania seksualnego (Humphris, King 2011; Willumsen, 2004) również okazały się być bardziej podatne na rozwój dentofobii.

Czynniki społeczne opierają się na uczeniu się zachowań od otoczenia i sytuacji społecznych. Badania dostarczyły poparcia dla stwierdzenia, że lęk przed stomatologiem rodziców wpływa na lęk przejawiany przez dzieci (Freeman, Ruth, 2007; Hittner, Hemmo, 2009). Dzieci mogą również nabyć lęk przed dentystą poprzez obserwację rodzeństwa lub rówieśników w szkole czy przedszkolu. Dentofobia występuje częściej w grupach o niższym statusie społeczno-ekonomicznym
(Gustafsson i wsp., 2007). Uważa się, że wynika to z tego, że osoby z tej grupy mają gorsze zdrowie jamy ustnej, co zwiększa narażenie ich na odczuwanie nieprzyjemnych i bolesnych procedur podczas leczenia stomatologicznego.

Czynniki związane ze środowiskiem gabinetu stomatologicznego stanowią najważniejszy czynnik etiologiczny dentofobii (Berggren, Meynert 1984; Milgrom, Mancl i in.,
1995). Większość pacjentów, zarówno dzieci, jak i dorosłych, wspomina o bolesnym leczeniu stomatologicznym jako przyczynie ich fobii, a zwłaszcza dotyczy to bólu doświadczonego w połączeniu z poczuciem braku kontroli (Milgrom, Vignehsa i in., 1992). Większość przypadków dentofobii wydaje się więc powstawać w wyniku procesu warunkowania klasycznego (Ost, Hugdahl, 1985). Pomimo rozwoju metod znieczulania i unowocześniania sprzętów stomatologicznych, większość osób wciąż doświadcza leczenia dentystycznego jako nieprzyjemnego. Tkanki zębowe są wysoce unerwione i prawie każdy zabieg stomatologiczny może wywoływać ból u pacjentów. Do reakcji fobicznej często dochodzi wtedy, kiedy ból postrzegany jest jako zjawisko niekontrolowane i nieprzewidywalne. Dzieci, które doświadczyły bólu podczas wizyty w gabinecie stomatologicznym (co często wynika z braku właściwego znieczulenia i niewyjaśnienia procedur przez personel), mogą rozwinąć negatywne przekonania na temat bólu i dyskomfortu podczas wizyty w gabinecie dentystycznym. U pacjenta, u którego występują pozostałe czynniki opisane powyżej, nawet jednorazowa wizyta z silnym bólem może być wystarczająca do rozwoju dentofobii. Powtarzająca ekspozycja na dyskomfort lub ból podczas leczenia zwiększa prawdopodobieństwo powstania dentofobii.

Proces rozwoju i podtrzymywania dentofobii można rozpatrzyć w trzech modelach teoretycznych błędnych kół, zaproponowanych przez Willumsen, Haukebo i Raadal (2013). Pierwszy model został zaadaptowany z poznawczego modelu napadów paniki D. Clarka i został nazwany modelem wewnętrznego (internal) błędnego koła w dentofobii. Model ten tłumaczy mechanizm dentofobii następująco: pacjent postrzega leczenie stomatologiczne albo myśl o takiej sytuacji jako zagrażające. W odpowiedzi na taki sposób interpretacji, doświadcza reakcji fizjologicznej indukowanej przez autonomiczny układ nerwowy (np. zwiększone ciśnienie krwi, pocenie się, przyspieszone bicie serca). Pacjent interpretuje te doznania jako oznakę nadchodzącej fizycznej lub psychicznej katastrofy. Ta błędna, katastroficzna interpretacja prowadzi do zwiększenia poziomu przeżywanego lęku i uczucia paniki.

Drugi model, ilustruje zachowania unikające pacjentów i ich konsekwencje. Ten model nazwano modelem błędnych kół relacji interpersonalnych. Model ten koncentruje się na konsekwencjach odkładania terminów wizyt przez pacjentów, co jest częstym zachowaniem u osób z dentofobią. Dla personelu gabinetów stomatologicznych powoduje to problemy praktyczne, emocjonalne, finansowe i motywacyjne. Sytuacja leczenia staje się wówczas trudna zarówno dla dentysty, jak i dla pacjenta. Dla lekarza często wiąże się z większym stresem, wymaga dużo więcej czasu niż standardowa wizyta i może częściej zakończyć się niepowodzeniem. Jeżeli tak się zadzieje, to sytuacja leczenia może zostać zapamiętana przez pacjenta jako negatywne doświadczenie, tak więc możliwość odwołania kolejnej wizyty wzrasta, i cykl się powtarza.

Trzeci model obrazuje ogólne błędne koło, do którego dochodzi w dentofobii. Pacjent w sytuacji leczenia stomatologicznego odczuwa lęk, prowadzący do unikania opieki dentystycznej. Powoduje to stałe pogarszanie się stanu jego jamy ustnej, co rodzi poczucie winy, wstydu i niższości, zwrotnie nasilające lęk.

Terapia poznawczo-behawioralna dentofobii

Obecnie najbardziej uznanym podejściem w leczeniu fobii swoistych jest terapia behawioralna, połączona z technikami poznawczymi. W leczeniu zaburzeń fobicznych stosuje się więcej technik behawioralnych niż poznawczych. Choć te drugie przyniosły szereg nowych interwencji, które z powodzeniem można wykorzystywać w procesie leczenia pacjentów z tym problemem, uważa się, że sama terapia poznawcza fobii swoistych może nie być skuteczna, ponieważ osoba cierpiąca na to zaburzenie uznaje swój lęk za nierealistyczny i nierozsądny.

Programy psychoterapii dla osób przejawiających to zaburzenie najczęściej łączą uczenie zdolności panowania nad pobudzeniem lękowym ze stopniową ekspozycją na sytuacje wzbudzające lęk. W pierwszej kolejności pacjentów zwykle uczy się identyfikowania ich reakcji lękowych. Następnie zwraca się ich uwagę na aspekt behawioralny i poznawczy, aby na tej podstawie nauczyć ich strategii kontrolowania lęku. Ważna jest w tym procesie część psychoedukacyjna, która pomaga pacjentom rozpoznać myśli wzbudzające lęk, a także część relaksacyjna, pomagająca łagodzić stan napięcia (Lundgren, Boman 2013). Terapia dentofobii może obejmować jedną przedłużoną sesję albo kilka spotkań (z reguły pięć albo więcej), trwających godzinę lub dłużej (Ost, 2013).

Istotnym jest, aby od pierwszej sesji terapeuta starał się wypracować z pacjentem dobrą relację terapeutyczną. Dobrze jest, aby taka relacja oparta na zaufaniu, mogła zostać także wytworzona między pacjentem a stomatologiem. W licznych badaniach okazywało się, że życzliwość dentystów, ich okazywanie swoim pacjentom zrozumienia i wsparcia są ważnymi czynnikami kształtującymi zadowolenie pacjentów z opieki i zmniejszającymi ich lęk (Corah, 1988). Rolą psychoterapeuty poznawczo-behawioralnego może być więc nie tylko prowadzenie terapii konkretnego przypadku pacjenta, ale także edukowanie personelu gabinetów stomatologicznych i zapoznawanie ich z podstawowymi zasadami CBT. Ważne byłoby informowanie dentystów, że proces przeprowadzania badania stomatologicznego i leczenia łączy w sobie wiele potencjalnie awersyjnych sytuacji, które mogą skutkować uwarunkowaniem reakcji fobicznej i wskazywanie im informacji, w jaki sposób mogą starać się do tego nie doprowadzać, w szczególności poprzez redukowanie niepewności pacjentów i wzmacnianie ich poczucia kontroli.

W kolejnych krokach, w zależności od indywidualnego planu terapii sformułowanego na bazie konceptualizacji, terapeuta podejmuje decyzję o wprowadzaniu w procesie psychoterapii pacjenta z dentofobią kolejnych technik behawioralnych i poznawczych. W tym celu terapeuta stosuje:

techniki behawioralne:

  • ekspozycja stopniowana: wprowadzenie tej techniki poprzedzone jest analizą lęku (tego, które aspekty sytuacji stomatologicznej wywołują u pacjenta lęk) i zachowania unikowego. Następnie terapeuta wspólnie z pacjentem tworzą hierarchiczną listę sytuacji lękowych, od najmniej do najbardziej niepokojących. W kolejnym kroku wprowadza się ekspozycje, w których pacjent zachęcany jest do doświadczania sytuacji lękowej bez jakichkolwiek prób jej unikania czy stosowania zachowań zabezpieczających. Ekspozycja jest ponawiana do czasu wygaśnięcia silnej reakcji lękowej (O’Donohue, Fisher, Hayes, 2003). Podczas ekspozycji terapeuta stwarza bezpieczne warunki i zapewnia wystarczającą ilość czasu, aby pacjent mógł skonfrontować się z lękiem, przeżyć go, zaobserwować zjawisko habituacji, wygaszania lęku, modyfikując przy tym własne przekonania o tym, że samo przeżywanie lęku może być niebezpieczne (Popiel, Pragłowska, 2008). Stosowane są ekspozycje in vivo oraz wyobrażeniowe. W przypadku pacjentów z dentofobią w planowaniu ekspozycji można wykorzystać przykładowo zaplanowanie wizyty w klinice stomatologicznej i gabinecie, rozmowę z recepcjonistą, dentystą, siedzenie w fotelu zabiegowym, przysłuchiwanie się dźwiękom podczas borowania zębów innego pacjenta, patrzenie i dotykanie narzędzi dentystycznych, przytrzymywanie narzędzi w ustach przez kilka sekund;
  • systematyczna desensytyzacja: technika wykorzystująca antagonizm stanu relaksacji i wzbudzenia fizjologicznego. Obejmuje trening relaksacyjny, sformułowanie listy bodźców wywołujących lęk i uszeregowanie ich w kolejności od najmniej do najbardziej lękotwórczych oraz stosowanie ekspozycji, podczas których następuje monitorowanie nasilenia lęku. Po wprowadzeniu pacjenta w stan relaksacji następuje wyobrażenie sytuacji lękowej, ocena dyskomfortu, powrót do stanu relaksu, następnie powtórna ekspozycja tej samej sytuacji lękowej. Procedura powtarzana jest do czasu, aż oceny dyskomfortu znacząco zmaleją. Gdy tak się stanie, wówczas przechodzi się do następnego poziomu w hierarchii;
  • modelowanie: polega na tym, że terapeuta pokazuje pacjentowi prawidłowe zachowanie w określonej sytuacji, po czym następuje próba powtórzenia przez pacjenta. Technika ta często stanowi wstęp do ekspozycji;
  • trening relaksacji: progresywna relaksacja mięśni, oddychanie przeponowe, wizualizacja, technika napinania mięśni (Öst i Sterner 1987)
  • stosowanie wzmocnień pozytywnych: technikę tą stosuje się w szczególności w odniesieniu do dzieci, ale zastosowanie pozytywnego wzmocnienia pod postacią niewielkiej namacalnej nagrody lub słownej pochwały mogą zapewnić użyteczną zachętę do współpracy i odpowiedniego zachowania podczas procedury leczenia również wobec dorosłych;
  • biofeedback: dzięki zastosowaniu tej techniki pacjent za pomocą specjalnego urządzenia uzyskuje informacje zwrotne o poziomie wzbudzenia układu autonomicznego i uczy się metod wpływania na jego aktywność;
  • trening asertywności: polega na uczeniu pacjentów wyrażania własnych uczuć, poglądów, postaw i życzeń w sposób bezpośredni i stanowczy, z poszanowaniem opinii i praw innych osób. Zastosowanie elementów tego treningu w terapii pacjentów z dentofobią może być pomocne. Dzięki poprawieniu umiejętności komunikacyjnych, pacjent może usprawnić wyrażanie swoich osobistych opinii i potrzeb podczas leczenia stomatologicznego.

techniki poznawcze:

  • poszukiwanie dowodów prawdziwości sądu: technika ta polega na wyszukiwaniu argumentów potwierdzających prawdziwość myśli automatycznych i zaprzeczających im, na bazie czego pacjent formułuje trafniejszą interpretację dostępnych danych (formułowanie myśli alternatywnej).
  • badanie negatywnych konsekwencji (czarnego scenariusza): obejmuje sprawdzenie prawdopodobieństwa takiego przebiegu wydarzeń, jakiego obawia się pacjent, tak aby zrozumiał on, że taki scenariusz jest mało prawdopodobny;
  • dekatastrofizacja: polega na podważaniu katastroficznej interpretacji sytuacji przez zadanie pytań typu „co najgorszego może się zdarzyć?”, „jeżeli się to wydarzy, to jak mógłby pan sobie z tym poradzić?”, „jeżeli się to wydarzy, to co w pana życiu zmieni się na przykład za trzy miesiące?”, co pozwala pacjentowi zdystansować się od swoich nadmiernych obaw;
  • nazywanie zniekształceń poznawczych: technika ta obejmuje identyfikację zniekształceń poznawczych związanych z lękiem dentystycznym, np. wyolbrzymiania, katastrofizacji, odrzucania pozytywów, etykietowania;
  • techniki dystrakcji: istnieją dowody mówiące, że skupienie uwagi na alternatywnych bodźcach wzrokowych lub słuchowych podczas wizyty w gabinecie stomatologicznym może być korzystne dla pacjentów przejawiających łagodny i umiarkowany lęk stomatologiczny (Klassen, 2008). Techniki te opierają się na zajmowaniu się przyjemnymi lub neutralnymi myślami w miejsce dysfunkcjonalnych (Popiel, Pragłowska, 2008);

Badania nad skutecznością terapii poznawczo-behawioralnej dentofobii

Terapia poznawczo-behawioralna charakteryzuje się lepszymi od innych form psychoterapii podstawami naukowymi oraz największą liczbą poprawnych metodologicznie badań na temat jej efektów (Butler, Chapman, Evan, Beck, 2006). Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w przypadku fobii jest bardzo wysoka i przewyższa skuteczność farmakoterapii oraz innych podejść terapeutycznych (Hofmann i in., 2012). Podczas gdy niewiele było dotąd badań nad skutecznością interwencji poznawczo-behawioralnych w zmniejszaniu dentofobii młodych ludzi, badania ujawniły obiecujące wyniki w stosowaniu takich strategii w celu zmniejszenia lęku dentystycznego u osób dorosłych (Hofmann i in., 2014; Boman i in., 2013).

Wyniki analiz przeprowadzonych przez Osta i Kvale (2013) wskazują, że zastosowanie CBT w leczeniu dentofobii daje lepsze efekty niż farmakoterapia. Po zastosowaniu terapii poznawczo-behawioralnej i jej ukończeniu średnio 73% pacjentów podjęło regularne leczenie stomatologiczne. Badania przeprowadzone po upływie 12 miesięcy pokazały, że efekty leczenia utrzymują się. Średni wskaźnik sesji terapeutycznych wynosił 3.4, a wskaźnik rezygnacji z terapii 9,6%.

Metaanalizy przeprowadzone przez Kvale, Berggren i Milgrom (2004) także pokazały, że pacjenci korzystający z CBT w przypadku dentofobii mogą spodziewać się znaczącego zmniejszenia lęku, a efekt ten wydaje się zazwyczaj być trwały.

Gordon i wsp. (2013) dokonali porównania skuteczności różnych technik leczenia dentofobii. Poza CBT, brano pod uwagę również skuteczność leczenia z wykorzystaniem benzodiazepin, hipnoterapii, akupunktury i sedacji podtlenkiem azotu. Z przeprowadzonych analiz wynikało, że terapia poznawczo-behawioralna wykazuje się największą skutecznością spośród wymienionych metod.

De Jongh i współpracownicy (1995) przeprowadzili badanie skuteczności jednosesyjnego protokołu leczenia dentofobii z wykorzystaniem terapii poznawczej. Pięćdziesięciu dwóch pacjentów zostało losowo przydzielonych do jednej z trzech grup: grupy poddawanej terapii z wykorzystaniem restrukturyzacji poznawczej, grupy której dostarczano informacji na temat zdrowia jamy ustnej i leczenia stomatologicznego, oraz do grupy kontrolnej. Obie interwencje trwały maksymalnie jedną godzinę. W porównaniu z grupą kontrolą oraz z grupą osób, które otrzymały interwencję „informacyjną”, osoby z grupy, w której stosowano techniki restrukturyzacji poznawczej wykazały dużą zmianę w częstotliwości doświadczania negatywnych przekonań i osłabieniu wiary w ich treść. U osób z tej grupy zauważano także wyraźne zmniejszenie lęku przed zabiegami stomatologicznymi. Analiza przeprowadzona po roku wykazała dalszą wyraźną redukcję lęku dentystycznego w obu grupach, w których zastosowano interwencje, podczas gdy różnica pomiędzy poziomami lęku w obu tych grupach nie była już tak istotna. Prowadzi to do wniosku, że nawet przeprowadzenie pojedynczej sesji z wykorzystaniem technik poznawczych może spowodować znaczne zmniejszenie poziomu lęku przed zabiegami dentystycznymi u pacjentów. Niemniej jednak konieczne wydaje się połączenie technik poznawczych z technikami behawioralnymi, w celu pogłębienia i utrzymania długoterminowych efektów leczenia.